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Morbiditatsorientierter Risikostrukturausgleich und die Krankenkasse: Beeinflussbar uber die Krankenhausabrechnungsprufung?
Christian Walther
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Beschreibung
Diese Studie leistet einen Einblick in die Situation der gesetzlichen Krankenversicherung vor der Einfuhrung des morbiditatsorientieren Risikostrukturausgleichs und zeigt auf, welche Veranderungen aus der Einfuhrung resultieren. Zusatzlich wird die Krankenhausabrechnungsprufung der Krankenkassen unter den Aspekten der Veranderungen untersucht. Welche Chancen und Risiken ergeben sich durch die Einfhrung des morbidittsorientierten Risikostrukturausgleiches fr die einzelnen Krankenkassen, beziehungsweise fr die Kassenarten? Welche notwendigen Manahmen ergeben sich fr die einzelne Krankenkasse, um am Markt bestehen zu knnen? Genauer genommen, wie kann die Erhebung eines Zusatzbeitrages vermieden, beziehungsweise so lange wie mglich herausgezgert werden? Welche Rolle bernimmt die Krankenhausabrechnungsprfung unter den genderten Rahmenbedingungen? Gibt es Mglichkeiten, die Zuweisungen durch die Krankenhausabrechnungsprfung zu beeinflussen, ohne ein Rightcoding zu betreiben?Im ersten Kapitel werden die historischen Bedingungen, die zur Entwicklung des Risikostrukturausgleiches fhrten, dargelegt. Gleichzeitig begrndet dies, warum ein solcher Ausgleich berhaupt notwendig ist und welche Folgen daraus resultieren. Zustzlich wird dargelegt, wie der Risikostrukturausgleich bis einschlielich 2008 funktionierte. Das zweite Kapitel legt die Situation von dem 01.01.2009 an, unter den Bedingungen des neuen morbidittsorientierten Risikostrukturausgleiches dar und diskutiert auerdem dessen Vor- und Nachteile. Zustzlich wird in diesem Kapitel darauf eingegangen, wie gro die Anteile der Zuweisungen aus dem morbidittsorientierten Risikostrukturausgleich, auf der Grundlage von stationren, beziehungsweise ambulanten Diagnosen sind und welche gemeinsamen Schnittmengen zwischen diesen existieren. Dies bildet die Grundlage zu der Frage, ob und in welcher Hhe die Zuweisungen aus dem morbidittsorientieren Risikostrukturausgleich potenziell durch die Krankenhausabrechnungsprfung beeinflusst werden knnen. Im dritten Kapitel wird die Krankenhausabrechnungsprfung unter Morbi-RSA-Gesichtspunkten untersucht. Des Weiteren wird geprft, inwieweit die Krankenhausabrechnungsprfung ein steuerungsrelevantes Instrument unter Morbi-RSA-Bedingungen sein kann. Dies wird zustzlich unter dem Aspekt der Substitution mit ambulanten Diagnosen betrachtet. Der letzte Teil dieses Kapitels befasst sich damit, ob offizielle Kodierrichtlinien, Kodierempfehlungen der SEG 4, beziehungsweise Kommentierungen der FoKA unter Morbi-RSA-Bedingungen genutzt werden knnen, um eine positive Wirkung auf die Einnahmen- und Ausgabensituation der einzelnen Krankenkassen zu erreichen.
